Pneumonia Adquirida na Comunidade: Antibióticos e Duração

Estratificação de gravidade, escolha do esquema e o quanto você pode encurtar o tratamento com segurança. Direto ao ponto, do ambulatório à UTI.

Você provavelmente já atendeu PAC hoje, ou vai atender amanhã. É uma das infecções mais comuns na prática clínica e, ao mesmo tempo, uma das que mais gera dúvida na hora de escolher o antibiótico e decidir por quanto tempo manter. A boa notícia é que as diretrizes brasileiras e internacionais convergem bastante, e as evidências recentes simplificaram algumas decisões que antes pareciam nebulosas.

O problema não é falta de informação. É que muita gente ainda prescreve 10 a 14 dias por hábito, sem critério clínico objetivo. Esse artigo organiza o que você precisa saber para tomar decisões mais rápidas e mais embasadas.

Como estratificar a gravidade antes de qualquer prescrição?

A pergunta certa não é "qual antibiótico?", é "onde esse paciente trata?". A resposta a essa pergunta determina o esquema.

Tanto a diretriz conjunta IDSA/ATS (Mandell et al., 2007) quanto as Diretrizes Brasileiras da SBPT (2009) recomendam o uso de escores validados para estratificação. No dia a dia, o CURB-65 é o mais prático: cinco variáveis, pontuação rápida, decisão objetiva. Calcule aqui.

• CURB-65 0-1: tratamento ambulatorial na maioria dos casos
• CURB-65 2: considere internação em enfermaria
• CURB-65 3 ou mais: internação, avalie UTI

Para a decisão de UTI, a IDSA/ATS define critérios maiores e menores. Os critérios maiores são choque séptico com necessidade de vasopressor e insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica. Dois ou mais critérios menores (FR maior ou igual a 30, PaO2/FiO2 menor que 250, infiltrado multilobar, confusão, ureia elevada, leucopenia, trombocitopenia, hipotermia, hipotensão que responde a fluido) também indicam UTI. Se o paciente preenche qualquer critério maior ou dois menores, não hesite.

No contexto brasileiro, o PSI também é validado e preferido por alguns serviços, especialmente em hospitais com protocolos estruturados. O CURB-65 leva vantagem na agilidade, especialmente em pronto-socorro com fluxo alto.

Qual esquema usar em cada cenário?

O esquema muda conforme o local de tratamento e os fatores de risco do paciente. Cobertura para atípicos é a principal variável que você precisa decidir.

Veja a lógica por cenário:

Ambulatório, sem comorbidades relevantes: a primeira escolha é amoxicilina 500 mg a 1 g, três vezes ao dia, ou um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) se houver suspeita de atípico ou alergia a penicilina. A SBPT e a IDSA/ATS são alinhadas aqui. No Brasil, a resistência de pneumococo a macrolídeos é relevante em algumas regiões, então amoxicilina costuma ser a opção mais segura como monoterapia inicial.

Ambulatório, com comorbidades (DPOC, diabetes, insuficiência cardíaca, uso recente de antibiótico): prefira amoxicilina-clavulanato ou cefalosporina de segunda ou terceira geração, combinada com macrolídeo. Alternativamente, fluoroquinolona respiratória (levofloxacino ou moxifloxacino) em monoterapia. Lembre que fluoroquinolonas têm restrições crescentes por efeitos adversos e risco de seleção de resistência, use com critério.

Internação em enfermaria: o padrão é beta-lactâmico (ampicilina-sulbactam ou ceftriaxona) associado a macrolídeo. A alternativa é fluoroquinolona respiratória em monoterapia. A combinação beta-lactâmico mais macrolídeo mostrou redução de mortalidade em estudos observacionais, e a IDSA/ATS a mantém como preferencial.

UTI, sem fatores de risco para Pseudomonas: beta-lactâmico antipseudomonas não é necessário. Use ceftriaxona ou ampicilina-sulbactam mais azitromicina, ou beta-lactâmico mais fluoroquinolona respiratória. A cobertura dupla para atípicos é obrigatória nesse cenário.

UTI, com fatores de risco para Pseudomonas (bronquiectasia, uso recente de corticoide, antibioticoterapia prévia, desnutrição grave): adicione cobertura antipseudomonas. Piperacilina-tazobactam, cefepima ou imipenem, combinados com ciprofloxacino ou aminoglicosídeo, mais macrolídeo se necessário. Esse é o cenário de maior complexidade e onde a discussão com infectologia agrega mais.

Um ponto importante para a realidade do SUS: a disponibilidade de fluoroquinolonas respiratórias e de alguns beta-lactâmicos varia entre serviços. Conheça o formulário do seu hospital antes de prescrever o esquema ideal no papel.

Por quanto tempo tratar? O que as evidências dizem sobre encurtar?

A tendência é clara: menos dias, com critério clínico objetivo. Tratar por 10 dias sem razão é expor o paciente a risco sem benefício adicional.

Essa é a área onde as evidências mais avançaram nos últimos anos. Uma meta-análise publicada na Drugs (Dimopoulos et al., 2008) mostrou que cursos de 3 a 5 dias têm eficácia equivalente a 7 a 10 dias em PAC leve a moderada, sem diferença em cura clínica, erradicação bacteriológica ou mortalidade.

Mais robusto ainda: um ensaio clínico randomizado publicado no JAMA Internal Medicine (Uranga et al., 2016) mostrou que 5 dias de tratamento guiado por estabilidade clínica foram não inferiores a tratamentos mais longos em pacientes hospitalizados. O critério de estabilidade usado foi: temperatura menor que 37,8°C, frequência cardíaca menor que 100 bpm, frequência respiratória menor que 24 irpm, pressão arterial sistólica maior que 90 mmHg e saturação de O2 maior que 90% em ar ambiente.

Na prática, isso significa que se o seu paciente internado atingiu estabilidade clínica em 3 a 4 dias, você pode encerrar o antibiótico no quinto dia com segurança. Não precisa completar 7, 10 ou 14 dias por protocolo antigo.

As exceções são importantes:

• PAC grave com bacteremia documentada
• Infecção por Pseudomonas ou Staphylococcus aureus
• Paciente imunossuprimido
• Resposta clínica lenta ou instabilidade persistente

Nesses casos, individualize. A regra dos 5 dias vale para o paciente que responde bem.

Procalcitonina tem papel aqui?

Sim, especialmente para guiar a suspensão. Não para iniciar, mas para parar com mais segurança.

Uma revisão Cochrane avaliou o uso da procalcitonina para guiar antibioticoterapia em infecções do trato respiratório inferior, incluindo PAC. O uso do biomarcador associou-se à redução significativa da duração do tratamento e da mortalidade em 30 dias, sem aumento de falhas terapêuticas. Isso é relevante: não é só sobre economizar antibiótico, é sobre desfecho clínico.

A lógica prática é simples: procalcitonina em queda consistente (redução de 80% do pico ou valor abaixo de 0,25 ng/mL) é um sinal objetivo de que a resposta inflamatória está controlada. Combinada com estabilidade clínica, dá mais segurança para encerrar o antibiótico precocemente.

No Brasil, a disponibilidade da procalcitonina ainda é desigual entre serviços públicos e privados. Onde não está disponível, os critérios clínicos de estabilidade continuam sendo o padrão e são suficientes para a maioria dos casos.

Quando pensar em cobertura para MRSA ou Pseudomonas de entrada?

Não é rotina. É para quem tem fator de risco documentado. Cobertura desnecessária aumenta toxicidade e resistência sem benefício.

A cobertura empírica para MRSA (vancomicina ou linezolida) deve ser considerada em pacientes com infecção prévia por MRSA, internação recente, uso de antibióticos nos últimos 90 dias, ou PAC necrosante com hemoptise. Não é para todo paciente grave.

Para Pseudomonas aeruginosa, os fatores de risco clássicos são: bronquiectasia, fibrose cística, uso de corticoide sistêmico em dose imunossupressora, antibioticoterapia de amplo espectro nos últimos 90 dias e desnutrição grave. Fora desses contextos, a cobertura antipseudomonas de rotina não é recomendada pelas diretrizes e aumenta o risco de seleção de resistência.

Perguntas frequentes

Posso usar azitromicina em monoterapia para paciente internado?
Não é recomendado como rotina. A monoterapia com macrolídeo é aceitável apenas no ambulatório, sem comorbidades. Na internação, combine com beta-lactâmico.

O paciente melhorou em 48 horas. Posso trocar para via oral e planejar alta?
Sim, desde que ele atinja os critérios de estabilidade clínica e consiga ingerir medicação oral. A transição precoce para via oral é segura e recomendada pelas diretrizes.

Devo pedir hemoculturas em todo paciente internado com PAC?
A IDSA/ATS recomenda hemocultura para pacientes internados em UTI e para aqueles com fatores de risco específicos (asplenia, doença hepática, alcoolismo, uso de imunossupressores). Em enfermaria, o rendimento é baixo e a decisão pode ser individualizada.

Paciente alérgico a penicilina com PAC grave: o que usar?
Avalie o tipo de alergia. Alergia leve ou não documentada: cefalosporina com monitorização. Alergia grave (anafilaxia): fluoroquinolona respiratória mais aztreonam, ou discuta com infectologia. Não abandone a cobertura para atípicos.