Remuneração em Saúde: Fee-for-Service vs Value-Based Care

Operadoras e hospitais brasileiros testam modelos de remuneração atrelados a desfechos clínicos. A transição é real, mas lenta, e o modelo de pagamento por procedimento ainda responde pela maior parte das transações no setor.

O Brasil gasta, em média, 9,6% do PIB com saúde, segundo dados do Banco Mundial referentes a 2023. Apesar do volume, os indicadores de eficiência do sistema seguem abaixo do esperado para o nível de investimento: taxas de reinternação elevadas, fragmentação do cuidado e incentivos financeiros que recompensam quantidade de procedimentos, não qualidade de resultados. É nesse cenário que o debate sobre modelos de remuneração baseados em valor, o chamado Value-Based Care (VBC), ganhou tração no mercado privado brasileiro nos últimos três anos.

O modelo dominante ainda é o fee-for-service, o pagamento por procedimento realizado. Cada consulta, exame ou cirurgia gera uma cobrança individual, independentemente do desfecho clínico do paciente. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostram que, em 2025, mais de 85% das transações entre operadoras e prestadores no setor suplementar seguiam essa lógica. Mas um conjunto crescente de iniciativas aponta para uma mudança estrutural em curso.

O fee-for-service cria incentivos que o mercado começa a questionar

O pagamento por procedimento foi o modelo que estruturou o mercado de saúde suplementar brasileiro desde sua regulamentação. Ele é simples de operar, mas cria um incentivo direto à produção de atos médicos, não à resolução de problemas de saúde. Operadoras, hospitais e gestores de saúde passaram a discutir publicamente os limites desse arranjo a partir de meados da década de 2020.

No modelo fee-for-service, um médico que resolve o problema do paciente na primeira consulta recebe menos do que aquele que solicita mais exames e agenda retornos. Um hospital que reduz a taxa de reinternação não é recompensado financeiramente por isso. A lógica, dizem gestores do setor, premia o volume e penaliza a eficiência.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) estimou, em relatório de 2024, que as despesas assistenciais das operadoras cresceram 18,3% em termos nominais entre 2022 e 2024, pressionadas em parte pela inflação médica e pelo aumento de utilização. O índice de sinistralidade do setor ficou acima de 86% no primeiro semestre de 2025, nível que comprime margens e acelera a busca por modelos alternativos de contratação.

É nesse contexto que o Value-Based Care, conceito desenvolvido pelos pesquisadores Michael Porter e Elizabeth Teisberg na Harvard Business School, passou a ser adotado como referência por gestores brasileiros. A premissa central é remunerar prestadores com base nos resultados alcançados para o paciente, não nos serviços prestados.

Operadoras brasileiras já testam contratos atrelados a desfechos

Algumas das maiores operadoras do país iniciaram, entre 2023 e 2025, programas-piloto que vinculam parte da remuneração de médicos e clínicas a indicadores de qualidade e desfecho clínico. Os modelos variam: alguns usam bônus sobre uma base fee-for-service, outros estruturam contratos de capitação com ajuste por risco e metas de resultado.

A Hapvida NotreDame Intermédica, maior operadora verticalizada do Brasil com mais de 8 milhões de beneficiários, expandiu em 2024 seu modelo de gestão integrada de saúde, que combina capitação com indicadores de desempenho para médicos da rede própria. A empresa divulgou, em seu relatório anual de 2024, redução de 12% nas internações evitáveis em regiões onde o modelo foi implementado de forma mais abrangente.

A Unimed, sistema cooperativista com presença em todo o território nacional, implementou em algumas de suas singulares programas de remuneração variável atrelados ao controle de doenças crônicas. A Unimed Belo Horizonte anunciou, em 2025, um contrato com clínicas de atenção primária no qual parte do pagamento depende de metas de controle glicêmico em pacientes diabéticos e de adesão a protocolos de rastreamento oncológico.

A Amil, controlada pelo grupo UnitedHealth, trouxe para o Brasil elementos do modelo Optum, sua divisão de gestão de saúde nos Estados Unidos. Desde 2023, a operadora opera programas de gestão de crônicos com médicos de família remunerados por capitação ajustada por risco, com bônus vinculados a indicadores como taxa de controle de hipertensão e redução de visitas a pronto-socorro.

Hospitais adotam métricas de desfecho para negociar com pagadores

No segmento hospitalar, a transição para modelos baseados em valor avança por uma via diferente: a negociação de pacotes de procedimentos com garantia de resultado. Hospitais de referência passaram a oferecer contratos em que assumem o risco financeiro de complicações e reinternações dentro de janelas de tempo definidas.

O Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo, estruturou contratos de bundled payment para procedimentos eletivos de alta complexidade, como artroplastia de quadril e joelho e cirurgia cardíaca. No modelo, o hospital recebe um valor global pelo episódio de cuidado, que inclui a internação, o procedimento, a reabilitação e o acompanhamento por até 90 dias. Complicações dentro desse período são absorvidas pelo prestador, não cobradas à operadora.

O Hospital Sírio-Libanês publicou, em 2024, dados de seu programa de oncologia baseada em valor, desenvolvido em parceria com operadoras selecionadas. O programa monitora desfechos como sobrevida livre de progressão, qualidade de vida reportada pelo paciente e taxa de hospitalização não planejada durante o tratamento quimioterápico. Médicos oncologistas participantes recebem remuneração variável atrelada a esses indicadores.

A Rede D'Or São Luiz, maior rede hospitalar privada do Brasil com mais de 70 unidades, anunciou em 2025 a expansão de seu programa de qualidade assistencial, que vincula parte da remuneração de equipes médicas a indicadores como taxa de infecção hospitalar, tempo de permanência ajustado por complexidade e satisfação do paciente. A rede afirmou que o programa já cobre 40% dos leitos da rede.

Os obstáculos estruturais que freiam a transição no Brasil

Apesar dos avanços, especialistas em gestão de saúde apontam barreiras concretas que tornam a transição para o Value-Based Care mais lenta no Brasil do que em mercados como os Estados Unidos e o Reino Unido. A fragmentação de dados, a ausência de prontuários eletrônicos interoperáveis e a resistência cultural de parte da classe médica figuram entre os principais entraves.

A medição de desfechos clínicos exige dados longitudinais do paciente, ou seja, informações que acompanhem sua trajetória ao longo do tempo e entre diferentes prestadores. No Brasil, a interoperabilidade entre sistemas de informação em saúde ainda é limitada. A Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS), iniciativa do Ministério da Saúde, avançou na integração de dados do SUS, mas o setor suplementar opera em grande parte com sistemas proprietários que não se comunicam entre si.

Há também o desafio da definição de métricas. Quais desfechos medir? Em que janela de tempo? Como ajustar por complexidade do paciente para que médicos que atendem populações mais doentes não sejam penalizados? Essas questões técnicas ainda não têm respostas padronizadas no mercado brasileiro, o que dificulta a escala dos programas.

A resistência de parte dos médicos é outro fator citado por gestores. Profissionais acostumados ao modelo fee-for-service, no qual a autonomia clínica não é monitorada por indicadores externos, tendem a ver os contratos baseados em valor com desconfiança. Entidades médicas como o Conselho Federal de Medicina (CFM) já se manifestaram sobre a necessidade de que qualquer modelo de remuneração preserve a autonomia do médico na conduta clínica.

No SUS, o debate é ainda mais complexo. O sistema público opera predominantemente com tabelas de procedimentos, como a Tabela SIGTAP, que remunera atos médicos de forma padronizada e historicamente defasada. Iniciativas de pagamento por desempenho no SUS existem de forma pontual, como o Programa Previne Brasil na atenção primária, que vincula parte do repasse federal a indicadores de cobertura e qualidade. Mas a lógica de remuneração por desfecho clínico ainda não penetrou de forma sistemática no sistema público.

O mercado de healthtechs acelera a infraestrutura para o modelo baseado em valor

Uma parte da solução para os obstáculos técnicos vem do ecossistema de startups de saúde. Empresas brasileiras de tecnologia desenvolveram plataformas de gestão de saúde populacional, estratificação de risco e monitoramento de desfechos que viabilizam contratos baseados em valor para operadoras e prestadores de menor porte.

A Nilo Saúde, startup brasileira fundada em 2020, desenvolveu uma plataforma de atenção primária digital que opera sob modelo de capitação com gestão de crônicos. A empresa captou R$ 40 milhões em rodada série A em 2024 e expandiu sua atuação para contratos com operadoras de médio porte que buscam alternativas ao fee-for-service para sua rede de clínicas parceiras.

A Prontmed e a Sami são outros exemplos de empresas que estruturaram seus modelos de negócio em torno de capitação e gestão de saúde populacional desde o início, sem depender do fee-for-service como base. A Sami, operadora de saúde digital, divulgou em 2025 que sua taxa de utilização de pronto-socorro por beneficiário é 35% menor do que a média do setor, atribuindo o resultado ao modelo de atenção primária coordenada com médico de família fixo.

O movimento das healthtechs cria pressão competitiva sobre operadoras tradicionais e demonstra que o modelo baseado em valor é operacionalmente viável em escala, ao menos para populações específicas e em contextos controlados.

O fee-for-service não vai desaparecer do mercado brasileiro no curto prazo. Mas a combinação de pressão financeira sobre operadoras, avanço tecnológico na gestão de dados e experiências concretas de hospitais e startups está criando as condições para que o Value-Based Care deixe de ser conceito acadêmico e se torne cláusula contratual em escala crescente.