Hipertensão arterial: mudanças nas diretrizes e impacto clínico

Metas mais agressivas, combinação precoce e atenção redobrada ao idoso e ao paciente com DRC. Veja o que as diretrizes mais recentes mudaram e o que isso significa na sua prescrição.

Você conhece esse paciente de cor: 55 anos, sobrepeso, PA de 148/92 mmHg na consulta, já tentou mudança de estilo de vida por seis meses e voltou igual. A dúvida não é se tratar, é como tratar, com qual meta e com quantos fármacos. E é exatamente aí que as diretrizes dos últimos anos mudaram o jogo.

No Brasil, a hipertensão atinge cerca de 38% dos adultos segundo a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (Barroso et al., 2021), e ainda é a principal causa modificável de doença cardiovascular e renal. O generalista é quem mais vê esse paciente, e entender o que mudou nas recomendações recentes faz diferença real na consulta.

A meta de 140/90 mmHg ainda vale?

Para a maioria dos seus pacientes adultos, não. O alvo atual é abaixo de 130/80 mmHg, e isso tem respaldo tanto nas diretrizes europeias quanto na diretriz brasileira.

As Diretrizes da ESH 2023 (Mancia et al., 2023) reafirmam a meta de abaixo de 130/80 mmHg para a maioria dos pacientes com hipertensão confirmada, independentemente do risco cardiovascular. A 7ª Diretriz Brasileira (Barroso et al., 2021) segue na mesma direção, com metas estratificadas por risco e comorbidade.

Na prática, isso significa que seu paciente com PA de 134/84 mmHg em uso de um anti-hipertensivo ainda não está controlado. Não espere ele chegar a 140 para ajustar a conduta.

As exceções existem e importam:

• Idosos frágeis: meta individualizada, geralmente abaixo de 140/90 mmHg, priorizando tolerância e risco de queda.
• Gestantes: abaixo de 140/90 mmHg, com atenção ao fármaco escolhido (sem iECA, sem BRA).
• DRC com proteinúria: meta sistólica abaixo de 120 mmHg, conforme KDIGO 2021.

Quando iniciar com dois fármacos, e por quê?

Monoterapia como primeira linha virou exceção. Para hipertensão estágio 1 com risco alto ou qualquer estágio 2, comece com combinação em dose fixa.

Esse foi um dos maiores giros de paradigma da última década. Tanto as Diretrizes ESC/ESH 2018 (Williams et al., 2018) quanto a atualização de 2023 recomendam terapia combinada de dois fármacos como estratégia inicial para a maioria dos pacientes. A lógica é simples: a maioria não controla com um fármaco só, e começar com combinação reduz o tempo até o controle e melhora a adesão.

A combinação preferencial é:

• iECA ou BRA + bloqueador de canal de cálcio (BCC) como primeira escolha na maioria dos casos.
• iECA ou BRA + diurético tiazídico como alternativa, especialmente em pacientes com retenção de sódio ou insuficiência cardíaca.
• Evite a combinação iECA + BRA: sem benefício adicional e com risco aumentado de hipercalemia e lesão renal.

A monoterapia ainda tem espaço em hipertensão estágio 1 com risco cardiovascular baixo a moderado, em idosos frágeis e em pacientes com PA muito próxima da meta. Fora isso, dois fármacos desde o início.

No contexto do SUS, as combinações em dose fixa de iECA + diurético tiazídico estão amplamente disponíveis e são custo-efetivas. O BCC de longa duração (anlodipino) também está na lista de medicamentos essenciais. Não há desculpa para não usar combinação.

Como tratar o idoso sem errar na dose?

O idoso robusto se beneficia de metas agressivas, inclusive para cognição. O frágil precisa de individualização, com atenção à hipotensão ortostática e ao risco de queda.

O estudo SPRINT MIND (Williamson et al., 2019) mostrou que controle intensivo da PA (meta sistólica abaixo de 120 mmHg) reduziu significativamente a incidência de comprometimento cognitivo leve em idosos. Isso reforça que tratar bem a hipertensão no idoso não é só proteger o coração: é proteger o cérebro.

Mas atenção: o SPRINT excluiu pacientes com diabetes, AVC prévio e insuficiência cardíaca sintomática. Aplique os dados com critério. Para o idoso que você tem na frente, avalie:

• É robusto e funcional? Meta abaixo de 130/80 mmHg, com titulação gradual.
• É frágil, com múltiplas comorbidades ou alto risco de queda? Meta abaixo de 140/90 mmHg, priorizando tolerância.
• Tem hipotensão ortostática? Meça a PA em pé antes de intensificar. Queda de mais de 20 mmHg sistólica ao levantar muda a conduta.

Nos idosos, prefira fármacos com menor risco de hipotensão postural. BCC de longa duração e diuréticos tiazídicos em doses baixas costumam ser bem tolerados. Evite alfa-bloqueadores como primeira linha nessa população.

O que muda na DRC: meta, fármaco e monitoramento

Na DRC com proteinúria, iECA ou BRA não é opcional: é a base do tratamento. E a meta sistólica agora é mais agressiva do que você provavelmente está usando.

O KDIGO 2021 (Cheung et al., 2021) trouxe uma recomendação que ainda surpreende muitos colegas: meta de PA sistólica abaixo de 120 mmHg para pacientes com DRC sem diálise, alinhada aos dados do SPRINT. Isso vale especialmente para quem tem proteinúria significativa.

Na escolha do fármaco:

• iECA ou BRA é a primeira linha em qualquer paciente com DRC e proteinúria, independentemente da PA basal.
• Não combine iECA com BRA: o risco de hipercalemia e piora da função renal supera qualquer benefício.
• Monitore creatinina e potássio em 1 a 2 semanas após iniciar ou aumentar a dose do iECA/BRA. Elevação de creatinina de até 30% é aceitável e não indica suspensão.

Para estimar a função renal do seu paciente e ajustar doses, use a Calculadora CKD-EPI ou a Cockcroft-Gault. Elas estão disponíveis aqui no Albata e fazem diferença na hora de decidir se você pode intensificar o tratamento com segurança.

Um ponto prático: se o paciente tem DRC avançada (TFG abaixo de 30 mL/min/1,73m²), os tiazídicos perdem eficácia. Troque por diurético de alça para controle de volume.

Situações que ainda geram dúvida no dia a dia

Diabetes, síndrome metabólica, hipertensão resistente: cada uma tem nuance, mas a lógica de combinação precoce e meta abaixo de 130/80 mmHg se mantém na maioria.

Algumas situações que aparecem com frequência no consultório:

Paciente diabético: a meta é abaixo de 130/80 mmHg. iECA ou BRA são preferidos, especialmente se houver microalbuminúria. BCC e tiazídico entram como segundo e terceiro fármacos. Atenção ao risco de hipoglicemia com betabloqueadores, que podem mascarar sintomas.

Hipertensão resistente: definida como PA acima da meta com três fármacos em doses otimizadas, incluindo um diurético. Antes de rotular como resistente, confirme adesão, exclua causas secundárias e revise o uso de AINEs, descongestionantes e anticoncepcionais orais. O quarto fármaco de escolha é a espironolactona, com evidência sólida.

Risco cardiovascular global: lembre de calcular o risco do seu paciente. O Escore de Framingham está disponível aqui e ajuda a contextualizar a urgência do controle pressórico dentro do risco cardiovascular total.

Perguntas frequentes

Posso manter monoterapia se o paciente está "quase na meta"?
Depende do contexto. Se é hipertensão estágio 1 com risco baixo e PA de 132/82 mmHg, dá para tentar otimizar a dose antes de adicionar. Se o risco é alto ou a PA está mais distante da meta, adicione o segundo fármaco sem hesitar.

iECA e BRA têm diferença clínica relevante na escolha?
Na maioria dos casos, não. A principal diferença prática é a tosse seca com iECA, que afeta cerca de 10 a 15% dos pacientes, com maior frequência em pessoas de origem asiática e negra. Se houver tosse, troque por BRA sem culpa.

Betabloqueador ainda tem lugar como primeira linha?
Não para hipertensão sem outra indicação. Betabloqueador é primeira linha quando há insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, pós-infarto ou fibrilação atrial com resposta ventricular elevada. Fora dessas situações, fica como quarto ou quinto fármaco.

E o paciente que não adere ao tratamento? Muda alguma coisa na escolha do fármaco?
Sim. Combinações em dose fixa melhoram adesão de forma consistente. Se o paciente toma muitos comprimidos, simplifique o esquema. Fármacos de dose única diária também ajudam.