Pneumonia Adquirida na Comunidade: internação e manejo

PSI, CURB-65 e o que fazer antes de acionar o pneumologista. Um guia direto para você não perder tempo no pronto-socorro.

Você conhece o paciente: 68 anos, diabético, chegou com febre há dois dias, tosse produtiva e uma saturação de 93% no ar ambiente. A radiografia mostra consolidação em lobo inferior direito. O diagnóstico está feito. A pergunta agora é outra: esse paciente vai para casa, para a enfermaria ou direto para a UTI?

Essa decisão é o coração do manejo da PAC no pronto-socorro, e é exatamente onde o clínico geral precisa estar seguro antes de qualquer interconsulta. Vamos direto ao ponto.

Como usar o CURB-65 sem erro?

Cinco variáveis, cinco minutos, uma decisão. O CURB-65 foi desenhado para o pronto-socorro e é o escore mais usado no Brasil na prática real.

O escore foi derivado e validado por Lim et al. (Thorax, 2003) em uma coorte internacional e demonstrou boa capacidade de estratificar mortalidade em 30 dias. Cada variável vale 1 ponto:

• Confusão mental (nova ou aguda)
• Ureia maior que 50 mg/dL (ou 7 mmol/L)
• Respiração maior ou igual a 30 irpm
• Blood pressure: PAS menor que 90 mmHg ou PAD menor ou igual a 60 mmHg
• 65 anos ou mais

A interpretação prática é direta. 0 a 1 ponto: mortalidade em 30 dias menor que 3%, candidato a tratamento ambulatorial. 2 pontos: mortalidade em torno de 9%, internação em enfermaria. 3 ou mais pontos: mortalidade acima de 15 a 40%, considere UTI. Calcule aqui para não depender de memória no plantão.

Um detalhe importante para a realidade brasileira: a ureia nem sempre está disponível em minutos no SUS. Nesses casos, use o CRB-65 (sem a ureia), que mantém boa acurácia e já orienta a decisão inicial enquanto o laboratório processa.

Quando o PSI muda a sua conduta?

O PSI é mais trabalhoso de calcular, mas é o melhor escore para identificar com segurança quem pode ser tratado em casa. Use-o quando você está na dúvida sobre alta.

O Pneumonia Severity Index foi derivado por Fine et al. (NEJM, 1997) e classifica o paciente em cinco classes de risco. As classes I e II têm mortalidade menor que 1% e podem ser tratadas ambulatorialmente com segurança. A classe III (mortalidade em torno de 2,8%) é a zona cinzenta: internação breve ou observação de 24 horas. Classes IV e V internam.

O PSI considera mais de 20 variáveis, incluindo idade, comorbidades, achados físicos e laboratoriais. É mais sensível para não internar quem não precisa, o que tem impacto real em um pronto-socorro lotado. A diretriz conjunta IDSA/ATS (Mandell et al., Clinical Infectious Diseases, 2007) recomenda usar os dois escores de forma complementar: o CURB-65 para triagem rápida, o PSI para refinar a decisão de alta.

Na prática do SUS, o PSI completo exige exames que nem sempre chegam rápido. Use o CURB-65 como primeira linha e reserve o PSI para os casos em que a decisão de alta está em jogo e você tem os dados em mãos.

O que os escores não capturam e você precisa ver?

Escore baixo não é sinônimo de alta segura. Há variáveis que internam o paciente independentemente da pontuação.

Essa é a parte que separa o médico do algoritmo. A revisão de Ramirez et al. (NEJM, 2023) reforça que os escores têm limitações conhecidas e que a decisão de internação deve integrar fatores clínicos e contextuais que nenhum escore pontua.

Internação independentemente do CURB-65 ou PSI quando houver:

• SpO2 menor que 94% em ar ambiente (ou menor que 90% em DPOC)
• Instabilidade hemodinâmica que não responde a volume inicial
• Falha social: paciente sem condições de tomar medicação, sem acompanhante, sem acesso a retorno rápido
• Imunossupressão significativa (HIV com CD4 baixo, transplantado, uso crônico de corticoide em dose imunossupressora)
• Derrame pleural volumoso ou cavitação na imagem
• Falha de tratamento ambulatorial prévio para o mesmo episódio

O qSOFA também é seu aliado aqui. 2 ou mais pontos no qSOFA (FR maior ou igual a 22, alteração de consciência, PAS menor ou igual a 100) deve acender o alerta para sepse e UTI. Calcule o qSOFA aqui.

Quando acionar a UTI e quais critérios usar?

A PAC grave tem critérios objetivos para UTI. Não espere deterioração para acionar: o momento certo é na admissão.

A diretriz IDSA/ATS (2007) define critérios maiores e menores para PAC grave. Um critério maior já indica UTI direta:

• Necessidade de ventilação mecânica invasiva
• Choque séptico com necessidade de vasopressor

Três ou mais critérios menores também indicam UTI: FR maior ou igual a 30 irpm, PaO2/FiO2 menor que 250, infiltrado multilobar, confusão mental, ureia maior que 50 mg/dL, leucopenia (menor que 4.000/mm³), trombocitopenia (menor que 100.000/mm³), hipotermia (menor que 36°C) e hipotensão que responde a volume mas exige monitorização intensiva.

A diretriz europeia atualizada de Torres et al. (Intensive Care Medicine, 2023) reforça esses critérios e adiciona o papel da procalcitonina como biomarcador auxiliar: valores acima de 0,25 ng/mL em contexto clínico compatível reforçam etiologia bacteriana e suportam a decisão de antibioticoterapia. No Brasil, a procalcitonina ainda tem disponibilidade limitada na rede pública, mas onde estiver disponível, use.

Qual antibiótico iniciar e em quanto tempo?

A escolha depende do local de tratamento e do perfil do paciente. O tempo até a primeira dose importa tanto quanto a escolha do esquema.

Para o paciente que vai para a enfermaria sem critérios de PAC grave, o esquema padrão recomendado pela IDSA/ATS (2007) é:

• Betalactâmico + macrolídeo: ampicilina-sulbactam ou ceftriaxona associada à azitromicina. É o esquema mais usado no Brasil e disponível no SUS.
• Fluoroquinolona respiratória em monoterapia (levofloxacino ou moxifloxacino): alternativa para alérgicos a betalactâmico ou quando há suspeita de Legionella. Atenção: moxifloxacino tem disponibilidade variável no Brasil.

Para PAC grave com indicação de UTI, o esquema deve cobrir Pseudomonas se houver fatores de risco (bronquiectasia, uso recente de antibiótico, internação prévia). Nesse caso: betalactâmico antipseudomonas + macrolídeo ou fluoroquinolona. Essa decisão geralmente já envolve o intensivista, mas você precisa iniciar antes da transferência.

Tempo até a primeira dose: em PAC grave ou com critérios de sepse, o antibiótico deve ser administrado em até 1 hora da identificação. Não espere resultado de cultura para iniciar. Colha hemoculturas antes, se possível, mas não atrase o antibiótico por isso.

Perguntas frequentes

Posso usar o CURB-65 em imunossuprimidos?
Não com a mesma confiança. Imunossuprimidos podem não febre e não ter leucocitose, subestimando a gravidade. Nesses pacientes, o limiar para internação deve ser mais baixo do que o escore sugere.

Radiografia normal exclui PAC?
Não. Em pacientes desidratados ou com neutropenia, a consolidação pode não aparecer nas primeiras horas. Se a suspeita clínica for alta, trate e repita a imagem em 24 a 48 horas. Tomografia de tórax tem maior sensibilidade, mas não é necessária de rotina.

Quando pedir tomografia de tórax na PAC?
Quando a radiografia for inconclusiva e a suspeita clínica for alta, quando houver suspeita de complicação (abscesso, derrame complicado) ou quando o paciente não responder ao tratamento em 48 a 72 horas.

Qual a duração do antibiótico?
Para PAC não grave tratada em enfermaria, 5 dias são suficientes na maioria dos casos se houver melhora clínica. PAC grave pode exigir 7 a 10 dias. Não prolongue sem critério: aumenta resistência e efeitos adversos.