Pneumonia Comunitária: Critérios de Internação e Gravidade

PSI ou CURB-65? Ambulatório ou internação? Um guia direto para o generalista decidir com segurança no pronto-socorro brasileiro.

Você provavelmente já atendeu esse paciente hoje: tosse produtiva, febre, crepitações na base direita e raio-X com consolidação. O diagnóstico de PAC está feito. O que trava é a próxima decisão: esse paciente vai para casa com amoxicilina ou fica internado? E o de 78 anos com creatinina de 1,8, vai para a enfermaria ou direto para a UTI?

No Brasil, a PAC é uma das principais causas de internação pelo SUS e figura entre as dez maiores causas de morte em adultos. A decisão de onde tratar não é burocracia, é prognóstico. Veja como usar as ferramentas disponíveis sem perder tempo.

Como o CURB-65 funciona no dia a dia do PS?

Cinco variáveis, cálculo em dois minutos, decisão na beira do leito. É o escore para quando você não tem tempo a perder.

O CURB-65 (Lim et al., 2003) pontua um ponto para cada variável presente:

• Confusão mental (novo ou agudo)
• Ureia > 43 mg/dL (ou > 7 mmol/L)
• Respiração ≥ 30 irpm
• Blood pressure: PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg
• Idade ≥ 65 anos

A interpretação é direta: 0-1 ponto, mortalidade em torno de 1,5%, candidato ao ambulatório. 2 pontos, mortalidade de 9,2%, considere internação curta ou observação. ≥3 pontos, mortalidade acima de 22%, internação obrigatória, com avaliação de UTI a partir de 4-5 pontos. Calcule aqui diretamente pelo Albata.

A vantagem no PS brasileiro é clara: você não precisa esperar resultado de albumina ou gasometria para começar a estratificar. Confusão, frequência respiratória e pressão arterial você avalia em segundos.

Quando vale a pena usar o PSI em vez do CURB-65?

O PSI brilha quando você quer evitar internar quem não precisa, especialmente o adulto jovem sem comorbidades.

O Pneumonia Severity Index (Fine et al., 1997) estratifica em cinco classes de risco usando 20 variáveis, incluindo dados demográficos, comorbidades, exame físico e laboratorial. É trabalhoso, mas tem uma vantagem importante: classes I e II têm mortalidade inferior a 1% e podem ser tratadas com segurança em casa.

Na prática, o PSI é mais útil quando você já tem o laboratório completo e quer embasar a decisão de alta com mais segurança. Uma revisão sistemática (Chalmers et al., 2010) mostrou que os dois escores têm desempenho semelhante para predição de mortalidade, mas o PSI tende a superestimar o risco em idosos por conta do peso da idade no cálculo. Isso significa que um idoso de 75 anos com PAC leve pode cair na classe III ou IV do PSI e receber indicação de internação mesmo quando clinicamente estável.

Resumindo: use o CURB-65 para triagem rápida e o PSI para refinar a decisão de alta, especialmente em adultos jovens onde você quer evitar internação desnecessária.

Quando o paciente vai direto para a UTI?

Não espere o paciente deteriorar para pensar em UTI. Os critérios IDSA/ATS existem exatamente para antecipar essa decisão.

As diretrizes IDSA/ATS (Mandell et al., 2007), reafirmadas na atualização de 2019 (Metlay et al.), definem critérios maiores e menores para internação em UTI:

Critérios maiores (1 já indica UTI):

• Necessidade de ventilação mecânica invasiva
• Choque séptico com necessidade de vasopressor

Critérios menores (3 ou mais indicam UTI):

• Frequência respiratória ≥ 30 irpm
• PaO2/FiO2 ≤ 250
• Infiltrado multilobar
• Confusão ou desorientação
• Uremia (BUN ≥ 20 mg/dL)
• Leucopenia (< 4.000 células/mm³ por infecção)
• Trombocitopenia (< 100.000/mm³)
• Hipotermia (temperatura central < 36°C)
• Hipotensão necessitando ressuscitação volêmica agressiva

No contexto do SUS, onde leitos de UTI são escassos, essa lista ajuda a objetivar a solicitação de vaga. Documente os critérios presentes no prontuário, isso facilita a regulação e protege sua conduta.

O que o escore não captura: três situações que mudam sua decisão

Escore baixo não é sinônimo de alta. Contexto social, saturação e capacidade de adesão ao tratamento oral entram na equação.

Você vai encontrar pacientes com CURB-65 de 1 que não têm condição de ir para casa. Três situações que justificam internação mesmo com escore baixo:

• Hipoxemia: SpO2 < 92% em ar ambiente é sinal de alerta independente do escore. Não mande para casa paciente que dessatura.
• Incapacidade de tomar medicação oral: vômitos persistentes, rebaixamento de consciência ou disfagia inviabilizam o tratamento ambulatorial com antibiótico oral.
• Contexto social: paciente em situação de rua, sem rede de apoio ou sem acesso a retorno em 24-48 horas. No Brasil, isso é mais comum do que os estudos internacionais consideram. A diretriz americana não foi desenhada para a realidade do PS público brasileiro.

O inverso também vale: um paciente com CURB-65 de 2 por conta da idade (65 anos) e ureia levemente elevada, mas clinicamente estável, com boa saturação e suporte familiar, pode ser manejado ambulatorialmente com retorno precoce. Use o escore como ponto de partida, não como sentença.

Casos clínicos rápidos: como você aplicaria isso?

Três cenários comuns no PS para fixar a lógica dos escores na prática real.

Caso 1: Homem de 42 anos, sem comorbidades, febre há 3 dias, tosse produtiva, consolidação em lobo inferior direito. PA 120/80, FR 18, sem confusão, ureia normal. CURB-65 = 0. PSI classe I. Alta com amoxicilina-clavulanato oral e retorno em 48-72 horas.

Caso 2: Mulher de 71 anos, diabética, chega confusa, FR 28, PA 100/60, ureia 52 mg/dL. CURB-65 = 4 (confusão + ureia elevada + FR aumentada + hipotensão + idade). Internação imediata, avaliar critérios de UTI, antibioticoterapia endovenosa. Cheque os critérios menores IDSA/ATS: com FR de 28 e hipotensão, já tem dois. Se tiver infiltrado multilobar, são três, e a UTI é a indicação.

Caso 3: Homem de 58 anos, etilista, sem moradia fixa, CURB-65 = 1 (apenas FR de 22 irpm, sem os outros critérios). SpO2 96%, consegue tomar medicação oral. Mesmo com escore baixo, a ausência de rede de suporte e o contexto social indicam internação. Documente a justificativa.

Perguntas frequentes

Posso usar o CRB-65 (sem ureia) quando o laboratório demora?
Sim. O CRB-65 remove a ureia e mantém as outras quatro variáveis. Escore 0 indica baixo risco, ≥2 indica internação. É menos preciso, mas útil para triagem inicial enquanto aguarda exames.

O CURB-65 se aplica a pacientes imunossuprimidos?
Com ressalvas. Os escores foram validados em populações gerais e tendem a subestimar a gravidade em imunossuprimidos, transplantados e pacientes em quimioterapia. Nesses casos, o limiar para internação deve ser mais baixo.

Qual antibiótico usar no ambulatório para PAC leve?
Amoxicilina-clavulanato ou amoxicilina em doses adequadas para pacientes sem fatores de risco para germes resistentes. Se houver suspeita de atípicos, adicione macrolídeo ou use fluoroquinolona respiratória. A escolha depende do perfil local de resistência, que varia bastante entre regiões do Brasil.

Preciso pedir hemoculturas em todo paciente internado com PAC?
As diretrizes IDSA/ATS de 2019 recomendam hemocultura apenas para PAC grave (internação em UTI) ou quando há fatores de risco específicos para bacteremia. Em PAC moderada sem critérios de gravidade, o impacto da hemocultura na conduta é baixo e não justifica rotina universal.