Sepse: identificação e ação nas primeiras horas

Critérios atuais, sinais de alerta e o bundle de 1 hora na prática. Porque o que você faz nos primeiros 60 minutos define o desfecho.

Você provavelmente já atendeu um paciente que chegou "meio mal" na emergência: febre, confusão leve, pressão na borda do normal. Parecia infecção simples. Duas horas depois, estava em choque. Sepse faz isso: ela se instala antes de você perceber, e cada hora de atraso no antibiótico aumenta a mortalidade de forma mensurável. No Brasil, dados do Hospital das Clínicas e de registros do DATASUS apontam mortalidade hospitalar por sepse entre 30% e 50% nas UTIs públicas, bem acima da média de países de alta renda.

Este artigo não é revisão de fisiopatologia. É sobre o que você faz nos próximos 60 minutos quando a suspeita bate.

O que mudou com o Sepsis-3 e por que isso importa na sua triagem?

SIRS era sensível demais e pouco específico. O Sepsis-3 exige disfunção orgânica documentada, o que muda quem você trata com urgência máxima.

Em 2016, o The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Singer et al., 2016) redefiniu tudo. Sepse passou a ser: disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por resposta desregulada do hospedeiro à infecção. O instrumento para documentar essa disfunção é o SOFA Score, com aumento de dois ou mais pontos em relação ao basal. Calcule aqui.

Na prática, isso significa que o paciente com pneumonia e febre que mantém função orgânica preservada não é sepse pelo critério atual. Mas o que tem PA de 95/60, creatinina subindo e confusão, sim. Essa distinção importa porque define quem entra no bundle de 1 hora e quem pode aguardar reavaliação.

Choque séptico ficou definido como: sepse com necessidade de vasopressor para manter PAM maior ou igual a 65 mmHg e lactato acima de 2 mmol/L após ressuscitação volêmica adequada. Mortalidade nesse cenário ultrapassa 40% mesmo em centros experientes.

Como rastrear rápido fora da UTI: o papel do qSOFA

qSOFA não diagnostica sepse. Ele sinaliza quem tem risco de deteriorar e precisa de avaliação urgente.

O qSOFA tem três critérios, um ponto cada:

• Frequência respiratória maior ou igual a 22 irpm
• Alteração do nível de consciência (Glasgow menor que 15)
• Pressão arterial sistólica menor ou igual a 100 mmHg

Dois ou mais pontos em paciente com suspeita de infecção: acione o protocolo. O estudo de validação, Seymour et al., 2016 (JAMA), mostrou que o qSOFA teve maior validade preditiva de mortalidade hospitalar do que os critérios de SIRS em ambientes de emergência. Calcule aqui.

Uma ressalva importante para o contexto brasileiro: o qSOFA foi validado em populações de países de alta renda, com acesso rápido a laboratório e UTI. No SUS, onde o tempo de resultado de lactato pode ser maior e leitos de terapia intensiva são escassos, use o qSOFA como gatilho para agir agora, não para aguardar confirmação laboratorial.

Atenção: qSOFA baixo não exclui sepse. Se o SOFA subiu dois pontos e há foco infeccioso, você já tem o diagnóstico.

O bundle de 1 hora: o que fazer e em que ordem

Não é bundle de 3 horas mais. Desde 2018, a recomendação é agir em 60 minutos. Cada item tem razão de ser.

O Hour-1 Bundle (Levy, Evans, Rhodes, 2018), consolidado nas diretrizes da Surviving Sepsis Campaign 2021 (Evans et al., 2021), estabelece cinco ações dentro da primeira hora:

1. Medir lactato sérico. Se maior que 2 mmol/L, você tem choque séptico mesmo sem hipotensão. Se maior que 4 mmol/L, a mortalidade dispara. Use a calculadora de gasometria arterial para contextualizar o resultado.
2. Coletar hemoculturas antes do antibiótico. Dois pares, sítios diferentes. Não atrase o antibiótico por mais de 45 minutos esperando coleta.
3. Administrar antibiótico de amplo espectro. A escolha depende do foco suspeito, da flora local e do perfil de resistência do seu serviço. Em emergências do SUS, piperacilina-tazobactam e carbapenêmicos são as opções mais comuns para sepse sem foco definido. Ajuste depois, com a cultura na mão.
4. Iniciar ressuscitação volêmica com cristaloide. 30 mL/kg de SF 0,9% ou Ringer lactato nas primeiras 3 horas se houver hipoperfusão. Reavalie com frequência: não existe volume fixo para todo paciente.
5. Iniciar vasopressor se PAM menor que 65 mmHg. Noradrenalina é a primeira escolha. Não espere UTI para começar: acesso venoso periférico funciona por curto período enquanto você garante acesso central.

Um ponto prático para a realidade brasileira: em muitas emergências, o lactato demora. Se você não tem o resultado em 30 minutos, não paralise o bundle. Trate pela clínica e ajuste quando o exame chegar.

Antibiótico: como escolher sem errar por excesso nem por falta

Amplo espectro não significa qualquer coisa. Significa cobertura adequada para o foco mais provável, com o menor espectro possível que ainda cubra o patógeno.

A escolha do antibiótico depende de três variáveis:

• Foco suspeito: pulmonar, urinário, abdominal, pele e partes moles, sem foco definido
• Perfil do paciente: imunossuprimido, uso recente de antibiótico, internação prévia, procedimento invasivo
• Flora local: conheça o mapa de resistência do seu hospital. No Brasil, a prevalência de Klebsiella produtora de KPC e Acinetobacter multirresistente em UTIs é alta, especialmente em hospitais públicos de grande porte

Alguns pontos rápidos:

• Sepse de foco urinário sem complicação em paciente sem fatores de risco: ceftriaxona ainda funciona na maioria dos serviços
• Sepse abdominal pós-operatória ou com peritonite: cubra gram-negativos e anaeróbios
• Suspeita de MRSA (cateter, pele, pneumonia hospitalar): adicione vancomicina ou teicoplanina
• Neutropenia febril com instabilidade: carbapenêmico de entrada, sem discussão

De-escalone em 48 a 72 horas com base na cultura. Manter amplo espectro além do necessário seleciona resistência e aumenta custo sem benefício clínico.

Ressuscitação volêmica: quando parar de dar volume

Volume em excesso mata tanto quanto volume insuficiente. A reavaliação contínua é parte do bundle, não opcional.

O paradigma do Early Goal-Directed Therapy (Rivers et al., 2001) estabeleceu a intervenção precoce estruturada como pilar do manejo. Estudos posteriores refinaram as metas, mas o princípio permanece: ressuscite cedo, reavalie com frequência e não persista em volume se não há resposta.

Sinais de que você pode parar de dar volume:

• PAM atingiu 65 mmHg com vasopressor em dose estável
• Débito urinário maior que 0,5 mL/kg/h
• Lactato em queda (redução de 10% a 20% em 2 horas é um bom sinal)
• Ausência de sinais de responsividade a volume: variação de pressão de pulso menor que 13% em ventilação mecânica, por exemplo

Sinais de alerta para sobrecarga: crepitações pulmonares progressivas, SpO2 caindo, piora do edema. Nesses casos, considere furosemida após estabilização hemodinâmica, não durante a ressuscitação ativa.

Perguntas frequentes

Posso usar qSOFA zero para descartar sepse?
Não. qSOFA baixo não exclui sepse se o SOFA subiu dois pontos. Use o qSOFA como triagem, não como critério diagnóstico definitivo.

Qual cristaloide usar na ressuscitação?
Ringer lactato é preferível ao SF 0,9% em grandes volumes, pois o soro fisiológico em excesso causa acidose hiperclorêmica. Na prática do SUS, use o que estiver disponível e não atrase a ressuscitação por falta de Ringer.

Quando pedir procalcitonina?
A procalcitonina tem papel maior no de-escalonamento do antibiótico do que no diagnóstico inicial. Valores em queda consistente (redução maior que 80% do pico) apoiam a suspensão do antibiótico. Não use para decidir se trata ou não na emergência.

E se não tiver UTI disponível?
Inicie o bundle na emergência sem esperar transferência. Noradrenalina em acesso periférico por curto período é segura. Documente, acione a regulação e não paralise o tratamento enquanto aguarda leito.