Pneumonia Adquirida na Comunidade: Diagnóstico Correto

Apresentação clínica, radiografia, laboratório e escores de gravidade: o que você precisa saber para não errar na atenção primária e no pronto-socorro.

Você provavelmente já atendeu PAC hoje. É uma das infecções mais frequentes no pronto-socorro e na UBS, e ainda assim o diagnóstico escorrega: apresentação atípica, radiografia duvidosa, paciente que "não parece tão mal". O problema é que a PAC mal estratificada mata, e a PAC supertratada também tem custo, seja em internações desnecessárias, seja em antibióticos que não precisavam ser dados.

Este artigo não é sobre antibiótico. É sobre o passo anterior: reconhecer, confirmar e estratificar. Porque a decisão de internar ou não começa muito antes da prescrição.

Como você reconhece a PAC na prática?

O diagnóstico exige síndrome clínica compatível mais infiltrado radiológico novo. Sem os dois, é suspeita, não diagnóstico.

A definição operacional das diretrizes ATS/IDSA 2019 (Metlay et al., 2019) é direta: PAC é uma infecção aguda do parênquima pulmonar adquirida fora do ambiente hospitalar, com infiltrado novo na imagem e pelo menos um sinal ou sintoma de infecção respiratória baixa. Febre, tosse, expectoração, dispneia, dor pleurítica ou alteração auscultatória entram nessa conta.

A apresentação típica você conhece: início agudo, febre alta, calafrios, tosse produtiva com escarro purulento, dor pleurítica. Pensa em Streptococcus pneumoniae e já sabe o que fazer. O problema é a apresentação atípica, que não é exceção: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e vírus respiratórios costumam se apresentar com início insidioso, tosse seca, cefaleia, mialgia e febre baixa. Ausculta pode ser quase normal.

Em idosos, o quadro pode ser ainda mais silencioso: confusão mental, queda do estado geral, descompensação de comorbidade sem febre evidente. Se o paciente tem mais de 65 anos e "não está bem", pense em PAC mesmo sem o quadro clássico.

Quando pedir a radiografia de tórax, e o que fazer quando ela é normal?

Radiografia de tórax é obrigatória para confirmar o diagnóstico. Se for normal e a suspeita for alta, não descarte: repita em 24-48 horas ou avance para TC.

As diretrizes ATS/IDSA 2019 recomendam radiografia de tórax para todos os pacientes com suspeita de PAC. No pronto-socorro, isso é padrão. Na atenção primária, o acesso pode ser limitado, mas o esforço para obtê-la vale: tratar PAC sem confirmação radiológica é tratar síndrome, não diagnóstico.

A radiografia pode ser falsamente negativa nas primeiras horas, em pacientes desidratados ou imunossuprimidos. Se a suspeita clínica for forte e a radiografia normal, duas opções: repetir em 24 a 48 horas ou solicitar tomografia computadorizada de tórax, que tem sensibilidade superior. No contexto do SUS, a TC nem sempre está disponível de imediato, então a repetição da radiografia é a alternativa mais acessível.

Padrões radiológicos que você vai ver com frequência:

• Consolidação lobar ou segmentar: clássico de pneumococo
• Infiltrado intersticial bilateral: atípicos, vírus, Pneumocystis jirovecii em imunossuprimidos
• Infiltrado em vidro fosco: viral, incluindo influenza e SARS-CoV-2
• Derrame pleural associado: atenção para empiema, especialmente se volumoso ou loculado

Quais exames laboratoriais mudam sua conduta?

No ambulatório, você não precisa de muito. No pronto-socorro, o laboratório ajuda a estratificar, não a diagnosticar.

Para o paciente de baixo risco que você vai tratar em casa, o laboratório tem papel limitado. A decisão de internar ou não depende mais do escore de gravidade do que do hemograma. Dito isso, alguns exames têm valor real:

• Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda sugere bacteriana; leucopenia é sinal de alerta
• PCR e procalcitonina: úteis para diferenciar infecção bacteriana de viral e para monitorar resposta ao tratamento. As diretrizes europeias ERS/ESCMID/ESICM/ALAT/IDSA 2023 (Torres et al., 2023) reconhecem o papel da procalcitonina no diagnóstico diferencial, mas ressaltam que não substitui o julgamento clínico
• Ureia e creatinina: entram no CURB-65 e avaliam função renal antes de escolher o antibiótico
• Gasometria arterial: obrigatória se SpO2 baixa ou suspeita de insuficiência respiratória. Calcule aqui
• Hemocultura: indicada em pacientes que vão internar, especialmente os mais graves. Não é rotina no ambulatório

Antígenos urinários para Legionella pneumophila e S. pneumoniae têm indicação nos casos graves e hospitalizados, conforme as diretrizes IDSA/ATS 2007 (Mandell et al., 2007). No SUS, a disponibilidade varia muito por serviço, então conheça o que o seu hospital oferece.

Como usar CURB-65 e PSI para decidir onde tratar?

Escore de gravidade não substitui o julgamento clínico, mas estrutura a decisão e protege o paciente, e você.

Dois escores validados dominam a prática:

O CURB-65 é mais rápido e funciona bem no pronto-socorro. Cinco variáveis, um ponto cada: Confusão mental, Ureia maior que 50 mg/dL (ou 7 mmol/L), Respiração maior ou igual a 30 irpm, Blood pressure sistólica menor que 90 mmHg ou diastólica menor ou igual a 60 mmHg, e 65 anos ou mais. O artigo de derivação, Lim et al. (2003), demonstrou boa acurácia preditiva de mortalidade em 30 dias em populações de múltiplos países. Calcule o CURB-65 aqui.

• 0-1 ponto: baixo risco, tratar ambulatorialmente
• 2 pontos: risco intermediário, considerar internação
• 3 ou mais pontos: alto risco, internar, avaliar UTI se 4-5 pontos

O PSI (Pneumonia Severity Index) é mais complexo, com 20 variáveis, mas mais preciso para identificar quem realmente pode ficar em casa. O estudo seminal de Fine et al. (1997) mostrou que pacientes nas classes I e II têm mortalidade menor que 1% e podem ser tratados ambulatorialmente com segurança. Classes IV e V indicam internação.

Na prática brasileira, o CURB-65 é mais usado por ser rápido e não depender de dados que nem sempre estão disponíveis na triagem. Use o PSI quando tiver dúvida no paciente de risco intermediário pelo CURB-65.

Um ponto importante: os escores não capturam tudo. Paciente com CURB-65 de 1 mas que mora sozinho, não tem condições de tomar medicação oral ou tem comorbidade descompensada merece internação mesmo assim. O escore orienta, você decide.

Quando pensar em UTI?

Os critérios maiores da IDSA/ATS são objetivos: se um deles estiver presente, é UTI direta.

As diretrizes IDSA/ATS 2007 definem critérios para PAC grave com necessidade de UTI. Um critério maior já basta:

• Ventilação mecânica invasiva
• Choque séptico com necessidade de vasopressor

Ou três ou mais critérios menores: frequência respiratória maior ou igual a 30 irpm, PaO2/FiO2 menor ou igual a 250, infiltrado multilobar, confusão mental, uremia, leucopenia, trombocitopenia, hipotermia ou hipotensão que responde a fluidos. Se o paciente está na beira do leito e você está contando critérios menores, já é hora de acionar a UTI.

Perguntas frequentes

Posso diagnosticar PAC sem radiografia de tórax?
Tecnicamente, o diagnóstico é clínico e radiológico. Sem imagem, você tem síndrome clínica compatível, não PAC confirmada. Faça o esforço para obter a radiografia antes de prescrever.

CURB-65 ou PSI: qual usar no dia a dia?
CURB-65 para decisões rápidas no pronto-socorro. PSI quando você tem dúvida no paciente de risco intermediário e quer mais precisão. Os dois são validados e complementares.

Paciente jovem, sem comorbidade, CURB-65 zero: posso mandar para casa sem exame?
Se a suspeita clínica for alta, ainda assim peça a radiografia para confirmar o diagnóstico. Tratar sem confirmação é tratar empiricamente uma síndrome, o que pode atrasar diagnósticos alternativos como TEP ou neoplasia.

Procalcitonina está disponível no meu serviço. Quando usar?
Principalmente para diferenciar PAC bacteriana de viral em quadros ambíguos e para monitorar resposta ao tratamento. Não use isoladamente para decidir internar ou não, o escore de gravidade tem mais peso nessa decisão.